난임(Infertility) 원인들 중 배란장애 이외의 요인에는 무엇이 있을까?

여성 난임 요인들 중 배란 요인 이외의 요인들에 대해서 알아보겠다. 

 

1. 자궁 경부 요인(Cervical factor)

1) 빈도

5% 정도로 추정된다. 

 

2) 검사

성교 후 검사(post coital test, PCT 혹은 Sims-Huhner test)가 보편적으로 쓰였지만 최근에는 이 검사를 하지 않는 추세이다. 

시기 : 배란직전에 에스트로겐이 충분히 높으면 점액이 풍부하고 묽어지는데 이 시기에 검사한다. 

방법 : 보통 성교 후 4-24시간에 경관 점액을 채취해서 현미경으로 점액 내에서 활동성 정자의 수를 세어본다. 

판정 : 성교 몇 시간 후에 검사할지와 운동성 정자가 얼마나 많아야 정상인지는 정해진 바가 없다. 최근에는 PCT는 무용한 검사로 인식되어 거의 하지 않는다. 그 이유는 검사, 판정 기준이 모호하고 향후 치료 결정에 영향을 미치지 않기 때문이다. 

*poor PCT의 가장 흔한 원인은 부적절한 검사시기이다. 

 

3) 치료

에스트로겐 등이 이용되기도 했지만 가장 효과적인 방법은 자궁 내 인공 수정(Intrauterine insemination, IUI)이다. 

 

2. 자궁 요인(Uterine factor)

1) 진단 방법

 (1) 자궁난관 조영술(hysterosalpingography)

선천기형, 자궁내막 유착증(Asherman's syndrome)에 대한 정확도가 높고 점막하 근종, 폴립 등도 진단 가능한 경우가 많다. 

 (2) 초음파, 초음파 자궁 조영술(ultrasound & sonohysterography)

-점막하 근종, 폴립 등은 대부분 확인 가능하다. 

-초음파 자궁 조영술을 사용하면 자궁경(hysteroscopy)과 유사한 높은 정확도를 보인다. 

 (3) 자궁경(hysteroscopy)

가장 정확하고 치료도 동시에 가능하다. 하지만 침습적이기에 2차 검사이다. 

 

2) 치료

 (1) 선천성 기형

-중격자궁(septated uterus) : 자궁경하 절제술이 최선의 치료이다. 

-다른 종류의 기형은 수술로써 임신율이 증가된다고 볼 수 없다. 

 (2) 자궁평활근종(leiomyoma)

점막하 근종은 임신율 저하와 관련이 있다. 그러나 자궁경하 절제술의 효과는 나이, 근종의 개수, 크기, 위치에 따라 다르다. 

 (3) 자궁내막 유착증(Asherman's syndrome)

-기계적 손상이 대부분의 원인이며 감염도 일부 원인이 된다. 

-지역, 나라마다 빈도가 다르다. 

-정확한 위치 확인과 치료를 위해서는 자궁경이 사용된다. 

-수술 후 재유착을 막고 자궁내막을 증식시키기 위해 풍선 카테터, 자궁내 장치, 에스트로겐 등을 사용하지만 그 치료 효과는 분명치 않다. 

 

3. 난관, 복막 요인(Tubal factor & peritoneal factor)

1) 진단 방법

 (1) 자궁난관 조영술

시기 : 생리가 완전히 끝난 후 며칠 사이에 찍는다. 

금기증 : 골반염

판정 : 자궁난관 조영술에서 근위부 난관이 막힌 것으로 보여도 실제로는 안 막힌 경우가 60%에 달한다. 정상인 경우는 대부분 진짜 정상이다. 

 (2) 복강경

자궁난관 조영술에서 의심스러운 경우 난관통색소법(chromotubation)으로 확인한다. 

복막 인자(peritoneal factor)의 유일한 진단방법이다. 

 

2) 치료

난관 수술 혹은 체외수정(IVF)을 한다. 

수술로 높은 치료 효과를 기대할 수 있으면 수술하고 아니면 체외수정을 시도한다. 체외수정의 성공률이 높아지면서 점차 수술은 줄고 체외수정은 늘어나는 추세이다. 

 (1) 재문합술(reanastomosis, tubal ligation의 복원)

-난관 수술(tubal surgery) 중 가장 임신율이 높다. 

-나이, 시술의 방법과 위치, 수술 후 남은 난관의 길이에 성공률이 영향을 받는다. 

 (2) 원위부 난관 수술

-난관채 병변(fimbrial pathology)의 정도 : 유착(agglutination), 폐쇄(phimosis), 폐색(obstruction)

-난관채 병변의 수술 방법은 병변의 정도에 따라 난관채 용해술(fimbriolysis), 난관채 성형술(fimbrioplasty), 난관 신개구술(neosalpingostomy) 등을 적용한다. 

-성공률은 질환의 심각도에 따라 다르다. 

-젊고 질환의 정도가 경미하면 수술, 그 반대는 체외수정이 효과적이다. 

 (3) 근위부 난관 수술

자궁경 혹은 방사선 조영(fluroscopy)을 하면서 난관을 카테터로 뚫는 수술이다. 

 

4. 설명되지 않는 불임(Unexplained infertility)

-빈도는 진단 기준에 따라 10%에서 30% 이상까지 다양하다. 

-배란장애가 없고 정상 자궁난관 조영술, 정상 정액검사를 포함한 기본 불임검사가 모두 정상인 경우에 원인불명이라 진단한다. 

-자궁내막검사, 성교 후 검사는 진단에 필요 없다. 

-복강경 검사는 과거에는 필수적이었으나 최근에는 그 의의에 의문이 제기되고 있다. 왜냐하면 생리통 등의 증상이 없고 초음파와 자궁난관 조영술이 정상이면서 복강경에서 다른 이상이 발견될 가능성은 매우 낮기 때문이다. 

 

1) 치료

-임신 확률을 높이기 위해 생식체의 수(gamete density; 수정이 가능한 정자와 난자수)를 늘리는 것이 치료이다. 일반적으로는 과배란 및 자궁강내 인공 수정술(COH; controlled ovarian hyperstimulation + IUI)을 시행한다. 

-과배란 및 자궁강내 인공 수정술 3번 시도해도 임신되지 않으면 체외수정을 시도한다. 

-최근에는 체외수정을 1차 치료법으로 시도하려는 경향도 있다. 특히 여성의 나이가 40세 이상이면 다른 방법의 fecundity가 떨어지므로 체외수정을 처음부터 적용한다. 

 

 

Reference : 산부인과학 지침과 개요. 대한산부인과학회. 군자출판사