여성 난임(Female infertility) 요인에 대한 검사와 처치 - 배란 요인(Ovulatory factor)

일반적으로 부부가 피임을 하지 않은 상태에서 정상적인 성생활을 했을 때 1년이 지나도 임신되지 않으면 난임(infertility)이라고 정의한다. 난임의 빈도는 나라마다 조금씩 차이가 있다. 최초의 기록은 1865년 Sir James Young Simpson이 "여성 6명 중 1명은 자녀를 낳지 못한다"는 언급이다. 그 후 많은 역학 조사에서 난임부부의 빈도는 최하 10%이고 여성의 일생 중 임신이 잘 안 되는 경험을 할 확률은 20% 정도라고 발표되고 있다. 한국도 이와 비슷할 것으로 생각되고 있다. 최근에는 여성의 역할 변화에 따른 결혼 연령의 증가로 인해 그 빈도는 늘어나는 추세이다. 

 

난임 검사와 치료에서 최선의 방법은 최근 매우 빠른 속도로 바뀌고 있다. 난임은 질환명이 아니고 증상을 의미한다. 또 그 자체로 신체적 고통을 주지는 않는다. 따라서 접근 방법도 원인을 찾고 그 원인을 해결하는 것이 가장 중요한 일반적 질환과는 달리 원인을 굳이 해결하지 않더라도 가장 효과적으로 건강한 아이를 낳도록 도와주는 것이 더 중요하다는 것을 명심해야 한다. 

 

난임의 치료는 임신 확률을 높이는 것이고 임신 확률은 생식능력(fecundity)으로 흔히 표시한다. 생식능력이란 한 번의 배란 주기에 부부가 임신을 시도할 때 아기(live birth)를 가질 확률을 말하며 정상적인 부부의 경우 생식능력은 20% 정도이다. 난임 부부의 경우 생식능력이 정상보다 감소되어 있지만 0%인 경우는 매우 드물다. 난임치료는 최소의 노력으로 최대한 생식능력을 올려주는 방법을 찾는 것이라고 할 수 있다. (cost-effectiveness의 경제원칙, 여성의 나이, 부부의 요구사항 등도 중요한 고려사항이다) 특히 1990년 까지도 20% 이하이던 체외수정(IVF-ET)의 fecundity가 최근 40% 정도로 향상되면서 치료의 원칙에서 많은 변화가 생기고 있다. 

 

또 많은 부부가 난임의 정의에 해당되더라도 자신이 난임이라는 사실을 인정하지 않으려는 경향이 있다. 그러나 실제로는 그들이 받는 정신적 스트레스는 매우 강하고 따라서 정서적 격려가 필요하다. 

 

각 난임 요인에 대한 검사와 처치에 대해서 알아보겠다. 

 

1. 배란 요인(Ovulatory factor)

1) 빈도

가장 흔한 여성난임의 원인이다. (30~40%)

여성에서 난관, 복막 요인과 빈도는 비슷하거나 약간 높다. 

 

2) 원인

대부분 무배란(anovulation)이고 다낭성 난소 증후군(PCOS)이 대표적 질환이다. 

 

■ WHO classification of ovulatory disorders

Group I : 시상하부-뇌하수체 부전(Hypothalamic-pituitary failure)

               저생식샘자극호르몬성(Hypogonadotropic)

Group II : 시상하부-뇌하수체 기능장애(Hypothalamic-pituitary disfunction)

                정상 생식샘자극호르몬성(Eugonadotropic)

Group III : 난소 부전(Ovarian failure)

                 고생식샘자극호르몬성(Hypergonadotropic) - 배란유도는 불가능하다. 

 

3) 검사

가장 중요한 것은 병력청취이다. 생리가 규칙적이라면 배란장애가 없을 가능성이 대부분이고 반대로 희발 월경이라면 배란장애가 있을 가능성이 대부분이다. 

 

■ 배란을 확인할 수 있는 검사들

 (1) 기초체온검사(basal body temperature, BBT)

황체기에는 난포기에 비해 체온이 0.4-0.8℉ 상승한다. 따라서 몇 달 동안 매일 아침 일어난 직후 체온을 재면 정상적인 여성은 난포기에는 저온기, 배란 후 황체기에는 14일 정도의 고온기를 보이는 이상성 기초체온(biphasic BBT)을 나타낸다. 

이 검사는 체온계만 있으면 되는 매우 경제적인 검사이다. 그러나 매일 아침 정확히 체온을 재는 것이 쉬운 일은 아니다. 또 체온이 상승하려면 프로게스테론 농도가 5ng/ml 이상이어야 하고 이는 LH surge 3-5일 이후의 농도이다. 즉 배란장애가 있는지 확인은 가능하지만 배란 이후에야 배란이 되었다는 사실을 알게 되므로 임신시도에 적용할 수는 없다. 또 위음성(false-negative)의 빈도도 높다. 

 

 (2) 요중 LH(urine LH kit)

LH surge 동안(36-48시간 정도 소요) 소변에 LH가 상승하므로 간단한 검사기구로 surge를 확인하는 검사이다. 양성이면 현재 LH surge 중이므로 약 24시간 후(정확히 표현하면 향후 48시간 이내에)에 배란이 된다고 예측할 수 있다. 생리 주기 중 아무 때나 하면 당연히 매일 계속해서 음성으로 나타날 확률이 높으므로 난포가 충분히 성장해서 LH surge가 가까워졌다고 생각되는 시기부터 시행한다. 검사의 성격 상 배란 장애가 있는지 확인하는 검사가 아니고 임신을 시도할 시기를 결정하는 목적이 강하다. 

 

 (3) 혈청 내 프로게스테론 농도

예상 생리 7일 전에 측정한다. 3ng/ml 이상이라면 배란되었다고 할 수 있다. 배란 확인은 가능하지만 배란요인의 진단을 위한 검사라고 할 수 없고 따라서 별로 유용성이 없다. 

 

 (4) 자궁내막조직검사(endometrial biopsy)

예상 생리 2일 전에 실시한다. 과거에는 황체기 결함(luteal phase defect, LPD)의 진단 때문에 필수 검사였다. 혈청 progesterone과 마찬가지로 배란된 경우에 조직학적으로 확인이 가능하지만 이 검사를 통해 얻을 수 있는 정보는 배란이 되었다는 것뿐이므로 역시 유용성이 없다. 현재는 거의 하지 않는 검사이다. 

*황체기 결함

과거에는 내막의 dating이 2일 이상 늦어지면 황체기 결함으로 진단하고 착상에 문제를 일으킨다고 생각했다. 그러나 최근에는 황체기 결함이 정말 불임의 원인이라고 할 수 없다는 주장도 강하게 제기되고 있다. 

 (5) 질초음파

실제로 난포의 성장을 확인할 수 있고 임신 시도에도 유용하므로 중요하다. 

 

4) 치료

배란유도를 한다. 

 

■ 배란유도약제

 (1) 클로미펜(Clomiphene citrate)

-작용기전

시상하부, 뇌하수체의 에스트로겐 수용체에 결합하지만 에스트로겐의 신호를 조금밖에 전달하지 않는다.(weak agonist이다) 따라서 시상하부, 뇌하수체는 에스트로겐이 부족하다고 인식하고 FSH 분비를 증가시킨다. 

-적응증

Group II : 시상하부-뇌하수체 기능장애, 정상 생식샘자극호르몬성

-방법

생리 2~5일에 시작하여 5일간 투여한다. 용량은 하루 50-100mg에서 시작한다. 

 

 (2) Gonadotropins

-종류

human menopausal gonadotropin(hMG) : FSH와 LH가 1:1로 섞여 있다. 

urinary FSH

recombinant FSH

위의 세 가지는 난포의 성장을 위해 FSH를 직접 주사하는 것이다. 

 

■ urinary or recombinant hCG

hCG는 난포성장이 목적이 아니고 난포가 충분히 성장했을 때 LH surge를 유발하기 위해 투여한다. LH대신으로 작용이 똑같고 값이 싼 hCG를 주사한다. 

-적응증

Group I : 시상하부-뇌하수체 부전, 저생식샘자극호르몬성

Group II 중 클로미펜에 반응하지 않는 경우

 

 

Reference : 산부인과학 지침과 개요. 대한산부인과학회. 군자출판사