폐경(Menopause) 및 폐경 이행기(Perimenopause)의 정의와 임상 양상

폐경기 및 폐경 주변기의 정의와 임상적 양상에 대해서 알아보겠다. 

 

1. 정의

1) 폐경(Menopause)

-난소 기능의 소실로 월경이 영원히 끝나는 시기를 말한다. 

-무월경이 특징적인 증상이다. 

-마지막 월경했던 시기로부터 12개월간 무월경이 지속되었을 때 폐경이라고 정의하며 폐경 시점은 후향적으로 결정한다. 

-평균연령 : 외국의 경우는 51세, 우리나라는 49.7세이다. 

-폐경연령의 결정인자 : 유전적으로 결정된다. 인종, 사회경제학적 위치, 초경연령, 이전 배란된 난포수는 영향을 미치지 않는다. 

-조기난소기능부전(premature ovarian insufficiency) : 조기폐경(premature menopause)이라고도 하며 40세 이전에 폐경되는 경우를 말한다. 

 

2) 폐경 주변기(Perimenopause) 

-폐경 이행기(menopausal transition)라고도 하며 난소의 기능이 떨어져 월경주기의 규칙성이 사라지고 혈액 FSH 수치가 증가하기 시작하는 시기에서 마지막 월경을 하는 시기까지를 말한다. 

-월경불순이 특징적 증상이다. 

-폐경되기 직전과 직후의 시기로 보통 45-55세 사이, 평균연령 47.5세, 평균 4년간 지속된다. 

 

3) 갱년기

이행기, 폐경기, 폐경 이후의 시기를 포괄하는 개념이다. 

 

2. 폐경기의 임상적 양상

혈관 운동 증상, 요로 생식계 위축, 골다공증, 심혈관 질환, 암질환, 인지력 감퇴, 성 문제 등이 주요한 관심사이다. 

 

1) 혈관 운동 증상(vasomotor symptom)

 (1) 폐경여성의 75%에서 나타나며 대부분의 여성들에게 있어 1~2년 정도 지속되나 10년 이상 증상이 나타나기도 한다. 

 

 (2) 안면홍조(hot flash) : 시상하부에서 개시되며 심부 체온 증가, 체내 대사율 증가 및 피부 온도 증가와 연관되어 말초혈관의 확장 및 발한이 유발되어 나타난다. 중추에서 세로토닌 촉진성 활성(serotonergic activation)과 도파민 촉진성 활성(dopaminergic activation)에 의해 촉발되는 것으로 생각되며 안면홍조 시에 때때로 발생하는 LH 급등 현상(LH surge)은 안면홍조의 발생 원인은 아니다.(뇌하수체가 제거된 경우에도 안면홍조가 발생한다)

혈관 운동 증상으로 발생한 수면방해로 낮 시간에 피로가 야기되어 발생한 인지장애, 정동장애 등의 증상은 혈관 운동 증상의 치료로 개선될 수 있다. 갑상선 질환은 나이 증가에 따라 발생빈도가 증가하므로 혈관운동 증상이 비전형적으로 나타나거나 치료 반응이 없을 경우 갑상선 기능검사를 시행해야 한다. 증상이 있는 폐경여성에서는 시상하부의 체온조절의 기준범위(thermoneural zone)가 좁아져서 심부체온의 소폭 상승에 의해서도 안면홍조가 촉발된다. 안면홍조 증상은 에스트로겐의 단순 결핍에 의한 증상이 아니고 에스트로겐의 소퇴 현상(withdrawal)에 의해 발생되는 결과이다. 

 

 (3) 치료

-생활습관 변화

• 체온 감소, 체중 감소, 금연, 이완 요법 등

-전신 에스트로겐 요법

• 가장 효과적인 치료법
• 혈관 운동 증상을 적응증으로 하는 유일한 미국 FDA 승인 약물(클로니딘, 선택적 세로토닌&노르에피네프린 재흡수 억제제, 가바펜틴, 식물성 에스트로겐, 비타민E)
• 효과를 나타내는 최소 용량을 치료 목적에 맞는 최소기간 동안 사용하는 것이 원칙이다. 
• 프로게스틴의 병합 : 자궁적출을 하지 않은 경우에는 저용량 에스트로겐을 사용하더라도 프로게스틴 병합이 필요하다. 
• 표준 용량이 가장 효과적이나 젊은 여성이고 최근에 난소절제술을 받은 경우에는 더 고용량이 필요할 수 있다. 
• 경구피임약 : 건강한 비흡연 여성에서 폐경이행기에 월경이 있으면서 열성홍조가 나타나는 경우에 도움이 될 수 있는다. 경구피임약 내의 정상 생리적 범위 이상의 고농도 에스트로겐과 프로게스테론이 혈관운동증상을 효과적으로 감소하면서 동시에 생리주기를 조절할 수 있다. 
• 저용량의 경구 에스트로겐 또한 혈관운동 증상에 효과적이며 최소 부작용과 자궁내막 자극을 최소화한다. esterified 및 conjugated estrogen(0.3mg/d), 경구 에스트라디올(0.5mg/d), 경피 에스트라디올(주당 0.025-0.014mg)이 사용될 수 있다. 
• 치료 중단 : 에스트로겐 소퇴 현상에 의해 증상이 재발하는 것을 방지하기 위해 치료 용량을 서서히 줄이는 것이 임상적으로 권장된다. 2~3개월마다 용량을 줄인다.

-호르몬 이외의 대체요법(alternative medicine)

 

2) 비뇨생식기 위축(urogenital atrophy)

 (1) 증상

질 건조증, 가려움증, 성교통, 배뇨통 등

 

 (2) 치료

-전신적 에스트로겐 치료 : 질건조증, 성교통 등에 매우 효과적

-경질 투여 저용량 에스트로겐 치료

• 혈관운동 증상 없이 비뇨생식기 위축 증상만 있는 경우에 선호되는 치료법으로 전신적 흡수율을 최소로 하여 안정성을 증가시키는 장점이 있다. 
• 경질 에스트로겐 치료에도 질출혈 여부를 잘 체크하고 철저한 평가를 시행해야 한다. 
• 프로게스틴 병합요법은 일반적으로 시행하지 않는다. 
• 요로계 증상 치료 효과 : 빈뇨, 요절박 등의 증상 감소, 재발성 요로감염의 가능성 감소, 요실금에 대한 효과는 확실하지 않으며 아직까지 논란이 있다. 

3) 골다공증

골다공증은 골량의 저하와 골의 미세구조적 이상을 특징으로 하는 전신적 골격계 질환으로 이로 인해 뼈가 쉽게 부서질 수 있고 골절의 위험이 증가하게 된다. 골다공증이 일차 질병일 수도 있고 칼슘과 뼈 대사에 영향을 주는 다른 질환으로 인한 이차적 원인으로 올 수도 있다. 

 

 (1) 역학과 원인

-골량은 해면뼈 조직인 경우 20대에, 피질골인 경우는 30대 초반에 최고절정에 이르게 된다. 그 이후에는 나이가 듦에 따라 점차 골손실이 일어나게 되고 특히 폐경 이후 첫 5~7년 사이 동안 에스트로겐 수치 감소로 골손실은 가속화된다. 골다공증은 남성보다 여성에게 더 흔하고 그 이유는 여성의 경우 골질량의 정점이 남성보다 낮고 골손실률은 더 빠르기 때문이다. 

 

-위험인자

• 교정 불가능한 위험인자 : 나이, 인종(아시아계 여성, 백인 여성), 조기폐경 및 폐경, 골절의 과거력, 골다공증 가족력
• 교정 가능한 위험인자 : 칼슘과 비타민D의 과소섭취, 흡연, 저체중 및 육체적 활동의 저하, 과도한 음주
• 관련된 질병 : 갑상선기능 항진증, 부갑상선기능 항진증, 만성 신장 질환, Glucocorticoid 사용

-골다공증으로 인해 치료를 받지 않은 경우 60-70대에 척추 압박 골절과 약한 충격에도 골반 골절이 초래되는 위험성이 높다. 

-골다공증은 예방이 매우 중요하다. 운동, 칼슘의 적절한 섭취, 폐경 이후 에스트로겐 요법이 예방 치료의 주된 역할을 한다. 폐경 당시 골밀도가 높은 여성일수록 골다공증으로 인한 골절위험이 더 적어진다. 

-골다공증의 예방과 치료만이 필요하다면 호르몬 이외의 약제를 우선 고려한다. 여기에는 bisphosphonate, raloxifene, 부갑상선 호르몬 치료(parathyroid hormone) 등이 포함된다. 

 

 (2) 진단

골다공증은 대개 질환의 말기인 골절이 생긴 후에 진단된다. 영상 검사는 질병의 초기에 골소실 정도와 골절의 위험이 있는 뼈에 대해 알아보는 데 사용될 수 있다. 가장 많이 사용하는 검사로 Dual-energy x-ray absorptiometry(DXA)가 있다. 

 

4) 폐경 증후군

피로, 두통, 신경질, 성욕의 감소, 불면증, 우울증, 성급함, 심계항진, 관절통, 근육통 등의 다양한 증상을 설명하기 위해 사용되는 정의이다. 

• 호르몬 요법으로 일부 증상이 개선될 수 있다. 
• 저용량 안드로겐을 복합투여 시 치료효과를 높일 수 있다. 
• 증상의 원인이 다양할 수 있기 때문에 기저질환에 대해 감별진단이 필요하다. 

5) 두통

폐경 전의 편두통이 이 기간에 나타나거나 악화될 수 있다. 

 

6) 폐경 전 정신적 증상

일부 여성들에게서는 우울증, 분노, 불안감 등의 증상들이 폐경기로 이행하는 기간 동안 더 악화되는 것으로 보고되기도 한다. 

 

7) 수면 장애

혈관 운동 증상이 밤에 나타나게 되면 수면 장애가 올 수 있다. 

 

 

Reference : 산부인과학 지침과 개요. 대한산부인과학회. 군자출판사