자궁내막증의 증상, 진단 및 치료

여성질환 중 자궁내막증에 대해서 알아보자. 

 

1. 정의

자궁내막증이란 자궁내막조직(샘과 기질)이 자궁 내막이 아닌 자궁 바깥에 존재하는 것이다. 

 

2. 호발 부위

-가장 흔한 곳은 난소이다.

-다음으로 직장질 중격, 자궁 인대(자궁천골인대, 원인대, 광인대) 등에 잘 생기며 직장이나 방광을 덮는 복막에도 잘 발생한다. 

-드물게는 배꼽, 개복 상처, 탈장 주머니, 충수돌기, 질, 외음부, 자궁경부, 폐, 뇌, 코의 점막 등에도 생길 수 있다. 

 

3. 역학

-에스트로겐이 가장 중요한 요소이므로 가임기 여성에서 주로 발생한다. 사춘기나 호르몬 요법 중인 폐경기 여성에서도 발생 가능하다. 

-나라마다 보고된 유병률은 다양하다.

-정상인 보다 만성 골반통이 있거나 불임여성에서 발견 빈도가 높다. (미국의 경우 만성 골반통 환자의 50% 이상, 불임여성의 30~40%에서 자궁내막증이 발견된다.)

 

4. 위험인자

-초경이 빠를수록, 생리 주기가 짧을수록, 생리량이 많고 생리 기간이 길수록, 임신 경력이 없는 경우, 키가 큰 경우, 뮬러관 기형인 경우 등에서 자궁내막증 빈도가 높다. 

-다산부, 수유, 흡연, 높은 체질량지수, 운동, 채식 위주의 식이 등은 자궁내막증 빈도를 낮춘다. 

 

5. 임상 양상

많은 여성이 무증상인 경우가 있음을 염두에 두어야 한다. 

 

1) 통증

월경통이 가장 흔하고 만성 골반통, 성교통도 유발할 수 있다. 

국소적 복막의 염증반응, 조직 손상, 섬유성 비후, 유착 등에 의해 조직의 당겨짐으로 통증 유발

통증의 정도와 자궁내막증의 심한 정도가 일치하지 않는다. 

-월경통

자궁내막증의 가장 흔한 증상

월경이 시작되기 전에 발생하여 월경 주기 동안 지속되는 통증

-만성 골반통, 성교통

주변조직의 유착, 난소나 자궁 골반 인대에 대한 압박 등에 의해 생긴다. 

 

2) 임신율의 저하

불임과 자궁내막증과의 관계

-경미 및 경증의 자궁내막증(stage I, II)이 불임을 초래하는 기전임은 불분명하다. 그러나 중증도 이상(stage III, IV)의 자궁내막증은 불임과 관련이 있다. 

 

3) 골반외 부위 자궁내막증

-난소의 자궁내막증을 포함하는 중증도 이상의 자궁내막증은 유착을 유발하여 난관의 운동성을 저해시키며 가임력이 감소된다. 

 

6. 진단

1) 증상 및 이학적 검사

월경통, 성교통, 난임이나 불임, 만성골반통이 있는 환자는 자궁내막증을 의심해봐야 함. 

골반 내진상 자궁내막증을 의심할 만한 소견

-난소 종양 촉지

-자궁 골반 인대나 직장질중격 부위 압통을 지닌 결절, 비후

-자궁이 후굴되어 고정

 

2) 혈청 표지물질: CA-125

-체강 상피에서 유래한 세포 표면 항원

-자궁내막증 이외에도 비점액성 상피성 난소종양, 자궁선근증, 자궁 근종, 골반 결핵 및 월경 중에도 증가하는 비특이적 표지물질이다. 따라서 선별검사로는 부적합하지만 자궁내막증 치료 중의 추적 검사에 도움이 된다. 

 

3) 영상 진단법

-초음파 검사

-MRI: 특히 심부 자궁내막증 진단에 도움

 

4) 진단 복강경

가장 확실, 표준화된 진단 방법이다. 

 

7. 치료

*자궁내막증 치료 방법을 결정하는 데 영향을 주는 요소

-증상의 종류, 정도

-연령

-임신을 원하는지 여부

-자궁내막증 병변의 정도(병기)와 위치

 

1) 기대 요법

치료를 안하거나 비스테로이드계 항염증제(NSAIDs) 등으로 통증만을 억제하는 방법이다. 

병변 자체가 호전되지는 않는다. 

경구피임약은 통증을 완화시키고 병변을 호전시키므로 약물치료에 포함된다. 

증상이 심하지 않으며 당장 임신을 원하지 않는 미혼 여성에게 타당하다. 

병변이 경미하며 빨리 임신을 원하는 경우에도 적용가능하다. 

 

2) 수술 요법

수술의 목적은 보이는 모든 자궁내막증의 병변을 제거하고 해부학적 이상을 교정하는 것이다. 

가임 여성은 보존적 수술이 원칙이며 최근에는 대부분 복강경 수술을 한다. 

확진을 위해 진단적 복강경을 하면서 수술적 치료를 병행하는 것이 보편적이다. 

 

 (1) 보존적 수술

▪︎ 방법

-절제, 방전요법, 레이저 증발법

-난소 낭종은 낭종절제술

-장기 부분 절제(직장, 방광에 자궁내막증이 깊이 침투한 경우)

-유착박리

▪︎ 치료 성적

통증: 보존적 복강경 수술 후 약 74%에서 호전된다. 

수태 능력의 향상:

-생식 기관의 변형이 있는 불임환자의 경우는 필수적인 치료이다. 

-수술 후 임신율은 중증, 중등도의 경우에는 향상되지만 경증의 경우에는 논란이 있다. 

-수술 후 6~12개월이 임신율이 가장 높다. 

 

 (2) 근치적 수술

전자궁 절제술과 양측 부속기 절제술을 말한다. 

폐경기가 가까우면서 보존적 수술이 어려운 심한 경우에만 적용한다. 

 

3) 약물 요법

약물로 자궁내막의 퇴화를 유도하는 방법이며 일시적 호전만을 기대할 수 있다. 

해부학적 이상의 교정이 불가능하며 따라서 임신을 원하지 않는 환자에서 증상 완화에 적용된다. 

 

 (1) GnRH 작용제(GnRH agonist)

-GnRH 수용체의 하향조절에 의해 약물적 뇌하수체 절제상태를 유도한다. 

-성호르몬의 농도가 낮으므로 가성폐경이라고 말할 수 있다. 

-3~6개월간 사용한다. 

-부작용으로 폐경 증상이 흔하며 골소실이 일어난다. 이를 예방하기 위해 보충요법(add-back therapy: 티볼론이나 소량의 에스트로겐과 프로게스틴)을 하기도 한다. 

 

 (2) 경구 피임약과 프로게스틴

-프로게스틴의 지속적 작용에 의해 자궁내막 조직이 얇아지는 것을 이용

-흔히 가성임신이라고 부른다. 

-경구피임약: 지속 또는 주기적 요법

-자궁내장치: LNG-IUS

-아세트산 메드록시프로게스테론, 메게스트롤

 

4) 복합 치료

수술 후 약물 치료로 GnRH 작용제나 경구용 피임약을 사용

-장점: 재발률 감소시킴(수술 시 남은 병변 치료)

-단점: 임신의 최적시기(수술 후 6~12개월)를 놓치고 비용 증가

 

5) 보조적 약물 치료

임신 계획이 없는 경증의 자궁내막증 환자에서 월경통 성교통, 만성골반통 호소시 사용

비스테로이드성 소염제, COX-2 길항제

 

 

Reference: 산부인과학 지침과 개요. 대한산부인과학회. 군자출판사