부인과적 통증 - 만성 골반통의 이해

만성 골반통이란 같은 부위에 6개월 이상의 통증이 지속되는 경우를 말하는데 생식기, 소화기, 비뇨기 계통 통증이나 근막통증후군, 신경통까지 아우르는 광범위한 표현이다. 만성 골반통은 종종 불안감과 우울감을 동반한다. 

 

1. 만성 골반통의 평가

첫 번째 방문에서 철저한 병력 청취가 이루어져야 한다. 통증의 양상, 위치, 전파, 정도, 악화시키거나 완화되는 요인, 월경주기와의 관계, 스트레스, 직업, 운동, 성행위, 극치감에 의한 영향 등의 사항을 포함시켜야 한다. 

통증의 원인이 무엇이든지 통증이 일정시간 지속되면 정신사회적 요인이 통증의 지속과 연관이 된다. 통증은 종종 불안과 우울을 동반하므로 이러한 상태에 대하여도 세심한 평가와 치료가 필요하다. 다각도로 접근이 필요한 통증 클리닉에서 정신과 의사는 중요한 역할을 할 수 있다. 

 

2. 부인과적인 원인

1) 자궁내막증

자궁내막증에 대한 상세한 내용은 자궁내막증 포스팅을 참고하자. 일반적으로 자궁내막증의 위치와 증상과는 상관관계가 없는 것으로 알려져 있으며 자궁내막증의 병기와 증상 역시 상관관계를 보이지 않는다. 자궁내막증 관련 통증 증후군은 새로 대두되는 개념으로 정도가 경한 경우에도 적절한 내과적 또는 외과적 치료를 가해도 반응이 없는 경우를 말한다. 

 

2) 유착

수술 시 유착 소견을 통증 발생부위와 같은 곳에서 발견하는 경우도 있지만 유착의 특정한 위치, 심한 정도와 통증의 증상과는 관계가 없다고 알려져 있다. 소화기계, 비뇨기계 또는 섬유 근통이나 신경통 등 다른 원인이 배제되고 정신과적인 검사도 음성일 경우에 진단적 복강경이 권유된다. 골반통이 생기는 데 있어서 유착의 기여가 얼마나 되는지에 대하여 알려진 바가 없는 데다 유착 박리가 오히려 추가로 유착을 생성하거나 장기의 손상을 유발할 수 있으므로 장폐쇄나 불임이 생기지 않는 한 유착 박리술은 권장되지 않는다. 

 

3) 골반울혈(Pelvic congestion)

주로 가임기 여성에서 발생하며 진단에는 혈관조영술이 사용된다. 골반울혈이 의심되는 경우 경구 피임약, 고용량 프로게스틴, GnRH agonist와 같은 덜 침습적인 치료에서부터 난소정맥 색전술이나 자궁절제술 및 부속기 절제술 같은 침습적 치료까지 시행될 수 있으며 다면적인 치료를 적용하기도 한다. 

 

4) 아급성 난관난소염

 

5) 난소 잔류 증후군(Ovarian remnant syndrome) 

이 질환은 난소절제술을 시행하고 2~5년 후에 일부 남아 있는 난소 조직에 의해 발생한다. 남아 있는 난소조직은 유착에 둘러싸여 통증을 동반하는 낭종을 형성한다. 그러나 수술 이후의 정상적으로 존재하는 난소와는 구별해야 한다. 

 

3. 소화기계 원인

해부학적으로 여성생식기와 소화기계는 신경지배를 공유하고 위치상으로 가까워 통증의 원인을 구별하기 매우 힘들다. 과민성 장증후군은 하복부 통증의 흔한 원인이며 만성 골반통으로 산부인과에 의뢰되는 환자의 60% 정도에서 발견된다. 주된 증상은 복통, 복부팽만, 잦은방귀, 변비와 설사의 반복, 장운동 항진, 장운동에 의해 증가하는 통증과 이후의 통증 해소로 나타난다. 진단은 병력 청취와 이학적 검사로 하는데 젊은 여성에게서 질환이 의심이 되더라도 양상은 비특이적인 경우가 많다. 치료는 안심시키기, 교육, 스트레스 감소, 변비약이나 증상에 따른 약물치료, 저용량 삼환계 항우울제 등이 있다. 

 

4. 비뇨기계 원인

만성 골반통은 반복적인 방광요도염, 요도증후군, 원인이 불분명한 절박뇨, 간질 방광염 등과 연관이 있을 수 있다. 

 

1) 요도증후군

이 증후군은 요도와 방광에 이상이 없는데도 배뇨곤란, 빈뇨, 절박뇨, 치골상부 동통 또는 성교통 등이 나타나는 복합적인 증후군이다. 

 

2) 간질 방광염/방광통 증후군

여성에서 자주 발생하며 40-60대에서 호발한다. 방광통 증후군은 염증이나 다른 기저 병변 없이 방광이 채워질 때 동반되는 치골상부 동통을 말한다. 그 병인은 잘 알려져 있지 않고 자가면역에 의해 발생한다는 가설이 일반적으로 받아들여지고 있다. 병인이 확실하지 않으므로 치료방법 또한 경험적으로 이루어져 왔다. 식이습관의 변화, 스트레스 경감, 배뇨 일지 작성, 골반근육 훈련과 같은 행동요법을 시행할 수 있다. 

 

5. 신경 및 근골격계 원인

1) 신경 감입

 

2) 근육 근막 통증

보통 남성보다 여성에서 자주 발생하며 만성피로와 밀접하게 연관되어 있다. 보통 명확한 통증 유발 부위를 가지고 있다. 

 

3) 요통 증후군

골반통 없이 허리 통증만 호소하는 환자는 대부분 부인과적인 원인을 가지고 있지 않지만 드물게 이를 동반하기도 한다. 

 

6. 정신과적인 원인

우울증과 통증은 밀접한 관계를 갖는다. 유년기 시절의 신체적, 성적 학대의 병력이 만성 골반통을 호소하는 환자에서 자주 발견된다. 

 

7. 만성 골반통의 치료

1) 다면적인 접근

원인을 찾을 수 없거나 확실하지 않은 환자들에게는 다면적인 치료가 적합하다. 부인과, 정신과 치료와 물리치료의 도움을 병행해야 한다. 만성 통증 환자에게는 치료적이고 낙관적이고 지지적인 공감을 가진 의료진의 태도가 중요하다. 

 

2) 내과적 치료

삼환계 항우울제(tricyclic antidepressant), 항경련제, SSRI와 같은 약물을 인지 행동치료와 함께 병합하여 시행할 수 있다. 

 

3) 수술적 치료

▪︎복강경

NSAIDS나 경구 피임약에 반응하지 않는 주기성 통증에는 복강경을 시행해야 한다. 진단적 복강경은 만성적이고 비주기적인 골반통 평가를 위한 표준적인 술기로 권고되고 있다. 그러나 복강경은 부인과 이외 통증의 원인을 모두 배제한 이후에 시행해야 한다. 

 

▪︎자궁절제술

임상에서 시행되는 자궁절제술의 약 19%는 골반통을 치료하기 위해 시행되고 있지만 골반통을 호소하는 환자들의 약 30%는 이미 자궁절제술을 시행한 후에도 통증을 호소한다는 사실을 기억할 필요가 있다. 

미국 산부인과학회에서는 골반통의 치료 목적으로 시행되는 자궁절제술은 교정 가능한 원인 없이 6개월 이상 통증이 지속되는 경우로 한정하고 있다. 

 

 

Reference: 산부인과학 지침과 개요. 대한산부인과학회. 군자출판사