여성들에게 감기보다 흔한 질환 - 질염(Vaginitis)

질염의 특징은 소양증, 분비물, 냄새, 성교불쾌증, 배뇨곤란이다. 생리적인 질 분비물은 백색이며 솜 모양으로서 냄새가 없고 정상적인 미생물이 집락을 이루고 있어(Lactobacillus acidophilus, 디프테리아종, Candida 및 다른 미생물총 등) pH 4.0 정도이므로 병원성 세균이 과도하게 자라는 것을 억제한다. 

 

1. 세균성 질염(Bacterial vaginosis, BV)

세균성 질염은 질염의 가장 흔한 원인으로 한 가지 감염원에 의해 발생하기보다는 질의 정상 세균총의 구성 변화 즉 질 속의 정상 세균총을 구성하고 있는 Prevotell, Gardnerella vaginalis, Mobiluncus 종 같은 혐기성 세균이 10배까지 증가하고 Lactobacillus 종의 농도가 감소할 때 발생한다. 성적인 접촉 때문에 발생하는 것으로 생각되지는 않는다. 세균성 질염은 골반염과 자궁절제술 후 질 봉합부위 감염의 위험을 증가시킨다. 세균성 질염을 가진 임산부는 조기양막파열, 조산, 융모양막염 등의 위험이 높다. 

 

1) 증상 및 증후

특징적으로 맑고 균질한 회백색의 질분비물로 생선 냄새가 난다. 분비물의 양은 많고 외음부나 질의 소양증과 통증은 드물다. 

 

2) 진단

-직접검경법(wet smear)으로 clue cell(20% 이상 들어있는)을 현미경으로 확인한다. 

-Clue cell이란 세포막에 부착된 세균 덩어리를 가진 점상모습의 질상피세포를 말한다. 백혈구 및 lactobacillus 등은 거의 관찰되지 않는다. 분비물 pH는 4.5 혹은 그 이상이다. 

-분비물에 10~20%의 수산화칼륨(10-20% KOH) 용액을 가하면 암모니아와 같은 생선냄새가 난다.(Whiff 검사 양성반응)

-질의 홍반(erythema)은 드물다. 

-자궁경부질세포검사에서 때때로 질의 세균총 변화를 시사하는 소견을 보일 수 있으나 이는 질염 진단 도구로 유용하지는 않다. 

 

3) 치료

 (1) Metronidazole 투여방법

-metronidazole이 혐기성균에 탁월한 항균효과를 나타내므로 세균성 질염의 선택적 치료제이다. 500mg 하루 2회 투여로 7일 복용하는 다회요법으로 투여해야 한다. 복용 24시간 후까지 음주는 삼가야 한다. 

-metronidazole gel(0.75%) : 질내로 1회 5g 총량을 5일간 도포한다. 

 

 (2) Clindamycin 투여방법

-Clindamycin cream(2%) : 매일밤 자기 전에 질내로 5g 총량 도포를 7일간 한다. 

-Clindamycin 300mg 하루 두 번 7일간 복용한다. 

 

 (3) 성파트너를 같이 치료하는 것이 치료의 효과를 향상하지 않으므로 성파트너를 같이 치료하는 것은 권고하지 않는다. 

 

4) 사후 관리

세균성 질염의 재발이 흔히 생기지만 장기적인 유지요법은 권장되지 않는다. 

 

2. 트리코모나스 질염(Trichomonas Vaginitis)

성적 접촉을 통해 Trichomonas vaginitis와 같은 원충류에 의한 감염에 의해 발생한다. 질염 원인의 25%를 차지한다. 트리코모나스는 젖은 수건이나 기타 다른 물건의 표면에서도 살 수 있을 정도로 강하기 때문에 성적인 접촉이 아니더라도 전달될 수 있다. 잠복 기간은 4~28일이다. 트리코모나스 질염의 60%에서 세균성질염이 동반된다. 

 

1) 증상 및 증후

-전형적인 회색, 백색 혹은 연녹색의 거품이 있는 분비물로 묽고 악취가 나며 양이 많다. 

-외음부와 질에 홍반이나 부종이 있고 자궁경부에도 홍반(strawberry cervix)이 있어 짓무른 것처럼 보인다. 

 

2) 진단

-직접검경법: 단세포의 원충류를 확인(백혈구보다 약간 큰 방추 gud 모양으로 운동성을 보이며 편모를 가짐)할 수 있고 백혈구를 많이 확인할 수 있다. 

-분비물의 수소이온지수(pH)는 5.0-7.0이다. 

-무증상 환자에 있어서는 자궁경부질세포검사에서 Trichomonas의 발견으로 판별할 수 있다. 

-세균성질염과 동반되어 clue cell이 관찰되고 Whiff 검사 양성반응을 보일 수 있다. 

 

3) 치료

-metronidazole이 트리코모나스 질염의 선택적 치료제이다. 2g 1회 경구투여 혹은 500mg을 1일 2회 일주일간 투여하는 것 모두 효과적으로 95%의 완치율을 보인다. metronidazole gel은 세균성 질염 치료효과는 있으나 트리코모나스 질염의 치료에는 효과적이지 않으므로 사용되지 않는다.

-환자의 성 파트너 또한 치료를 함께 받아야 한다. 

-미국산부인과학회에 따르면 임신 첫 3개월 동안은 이 약물을 투여하지 않을 것을 권고하고 있다. 

-후천성 면역결핍증 환자에게는 보다 조기에 상기의 치료제를 투여하여야 한다. 

 

4) 사후 관리

-환자에게 치료가 끝나고 증상이 사라질 때까지 성관계를 피할 것을 권고한다. 

-재치료 : 치료가 실패하였다면 1일 metronidazole 2g 1회 요법을 5일 동안 투여 또는 tinidazole 2g 1회 요법을 5일간 투여한다. 

 

3. 외음부질칸디다증(Vulvovaginal candidiasis) 

칸디다 외음부질염은 성관계에 의해 전염되는 감염증이 아니다. Candida albicans가 외음부 질칸디다증의 80~95%에서의 원인균이며 그 외 Candida glabrata 및 Candida tropicalis가 원인균이다. 질칸디다증의 위험인자로서는 면역억제 특히 후천성 면역결핍증, 당뇨병, 호르몬의 변화(ex. 임신), 광범위 항생제 치료, 비만 등이 있다. 

 

1) 증상 및 증후

주된 증상은 소양증으로 종종 배뇨곤란, 외음부 작열감, 성교통, 질 동통을 동반하기도 한다. 전형적인 질 분비물은 백색이고 묵과 비슷하며(curd-like) 무취이다. 음순과 외음부에 홍반과 부종이 보일 수 있고 질벽에 홍반성 변화와 응유 모양의 분비물이 붙어있기도 한다. 

 

2) 진단

-KOH 표본 :  균사나 bud가 관찰된다. 

* 10-20% 수산화칼륨 용액은 적혈구와 백혈구를 녹이기 때문에 진균의 동정을 용이하게 해 준다. KOH 표본에서 균이 발견되지 않았다고 해서 반드시 감염이 없다는 것은 아니다. 

-균이 발견되지 않더라도 분비물 pH가 정상이고 질과 외음부에 홍반이 있으면 추정 진단이 가능하며 확진을 위해 배양 검사가 추천된다. 

 

3) 치료

임산부를 포함하여 증상이 있는 환자는 다음과 같이 치료한다. 

-azole계 약물을 3일간 국소적 투여 : 가장 흔히 사용되는 치료이고 nystatin 보다 효과적이다. 

-Fluconazole 150mg 1일 단 1회 경구투여요법 : 칸디다성 질염에 공인된 치료법으로 국소투여와 동등한 효과를 가진다. 

-재발성 혹은 심한 칸디다성 질염 또는 면역기능저하의 환자 :  첫 투여 72시간 후 150mg을 한번 더 투여한다. 

-외음부 가려움증 및 자극증상은 1% hydrocortisone cream 같은 약한 스테로이드를 국소 도포하는 것이 도움이 된다. 

 

4) 재발성 칸디다증

-정의 :  1년에 4회 이상의 칸디다성 질염의 병력을 보이는 경우를 지칭한다. 

-증상 :  주로 외음부와 vestibule(전정부)에 지속적인 가려움증을 호소한다. 

-진단 :  질분비물을 직접 현미경으로 관찰하거나 곰팡이가 배양되면 진단한다. 

-대개는 만성 위축성 질염이나 피부염이 소양증의 원인인 경우가 많은데 환자들이 만성 곰팡이성 감염이 있다고 잘못 생각하는 경우가 많다. 

-치료 : 만성증상의 완화요법(fluconazole 150mg을 매 3일마다 투여 3회) 후 억제요법(fluconazole 150mg을 매주 투여)으로 6개월간 유지한다. 

 

4. 위축성 질염(Atrophic vaginitis)

1) 증상 및 증후

-폐경 여성, 자연적 폐경 혹은 난소를 수술적으로 제거한 뒤 흔히 생기는 염증성 질염이다. 

-질성교통, 질과 외음부 상피 위축으로 인해 성교 후 질출혈 등의 증상을 호소한다. 

 

2) 진단

-질점막의 육안 소견 : 질 주름이 소실되고 외성기의 위축 및 질점막이 약해진 것이 관찰된다. 

-질분비물의 현미경소견 : parabasal epithelial cells의 분포가 우세해지고 백혈구가 증가된다. 

 

3) 치료

-에스트로겐 질크림 : 매일 1g을 국소적으로 질에 바르면 1-2주 후에 증상이 호전된다. 

-에스트로겐 전신적 투여 : 재발을 막기 위해 고려해 볼 수 있다. 

 

 

Reference : 산부인과학 지침과 개요. 대한산부인과학회. 군자출판사