상부생식기감염 - 골반염(PID)과 자궁내막염(Endometritis)

상부생식기감염(Infection of Upper Genital Tract)에는 골반감염증(Pelvic inflammatory disease, PID)과 자궁내막염(Endometritis)이 있다. 이에 대해 알아보겠다. 

 

1. 골반감염증(Pelvic inflammatory disease, PID)

골반감염증은 상부생식기감염과 염증이 존재함을 의미하는 진단이며 자궁내경부로부터 자궁내막, 난관, 난소, 자궁근, 자궁주위 조직, 자궁복막의 감염증을 포함한다. 

 

1) 골반감염증의 병태생리

Neisseria gonorrhoeae 및 Chlamydia trachomatis와 같은 성병 원인균이 골반염의 주된 원인균이다. 세균성 질염의 균들도 상부생식기계에 급성 염증과정을 일으키는데 이로 인해 조직손상이 생겨 질이나 자궁경부에서부터 상부생식기에 이르기까지 다른 균주들의 접근을 가능하게 한다. 

 

2) 위험인자

-골반감염증의 과거력

-단기간 다수의 파트너와 성교(일부일처의 경우 위험성이 증가하지는 않는다.)

-성병원인균, 비복합성 항문성기임균(uncomplicated anogenital gonorrhea)을 가진 15%의 환자는 생리 직후 또는 생리가 끝난 후 골반감염증으로 발전할 가능성이 있다. 

-자궁내피임장치의 사용은 골반감염증의 위험을 3배 내지 5배로 증가시킬 수 있다. 골반감염증의 위험이 가장 큰 시기는 자궁 내에 삽입할 때와 삽입 후 첫 3주이다. 

 

3) 증상 및 증후

전형적으로 복부골반통증, 자궁경부 운동성 압통(Cervical motion tenderness) 그리고 부속기 압통이 임상적 삼증상(triad)이나 골반감염증을 가진 환자에서 다양한 증상과 징후를 보이며 심지어 아무런 증후를 보이지 않는 경우도 있기 때문에 골반감염증 진단이 매우 어렵다. 

 

4) 진단

골반감염증의 후유증 특히 불임, 자궁외임신 그리고 만성 골반통증을 유발하므로 고위험 여성에서는 항상 골반감염증을 의심해야 하고 적극적으로 치료해야 한다. 

 

 (1) 임상적 징후

-골반장기 압통(pelvic organ tenderness)

-질분비물(leucorrhea) 혹은 점액화농성 자궁내경부염(mucopurulent endocervicitis) 

 

 (2) 진단을 위한 추가적인 기준

-자궁내막조직검사 상 자궁내막염 소견

-38도 이상의 체온

-백혈구증가(leukocytosis)

-상승된 적혈구침강률(ESR) 또는 상승된 C-reactive protein(CRP) 수치

-Neisseria gonorrhoeae 및 Chlamydia trachomatis 감염검사 양성

 

 (3) 특별기준

-자궁관난소농양 여부 확인하기 위한 초음파 검사

-난관염의 확인 위한 복강경 검사

 

5) 치료

-골반감염증의 치료는 불임, 자궁외임신을 일으키는 난관손상의 예방과 만성 감염증의 예방이 궁극적인 목표이다. 

-골반감염증 치료는 N. gonorrhoeae, C. trachomatis, gram-negative bacteria, 혐기성균, streptococci 등을 포함한 병원균에 항균력을 가지는 경험적 광범위 항생제를 투여한다. 

-경도 또는 중등도의 골반감염증에서 통원치료가 입원치료만큼 효과적이므로 초기에 이 방법을 적용한다. 하지만 다음과 같은 경우 입원 치료가 권장된다. 

가. 골반 농양

나. 중증 골반감염증

다. 통원치료에 대한 순응도가 낮은 경우

라. 임신 중 골반감염증

마. 경구 항생제 치료에 반응하지 않는 경우

바. 급성 충수염 등의 수술적 응급 질환을 배재할 수 없는 경우

-입원 치료 시 다음과 같은 경우 퇴원을 고려할 수 있다. 

가. 체온 37.5도 이하

나. 백혈구수 정상화

다. 반발통 소실

라. 골반 압통 완화

-골반감염증이 있는 여성의 성 파트너도 클라미디아와 임질균에 대한 검사 및 치료를 받아야 한다. 

 

6) 후유증

-Long-term sequelae(약 25%) : 불임, 자궁외임신(6-10배 증가), 만성 골반통증, 성교통증

-Fitz-Hugh-Curtis 증후군 : 골반감염증의 결과로 생긴 섬유성 간주위유착으로 급성 우상복부사분역(right upper quadrant)의 통증과 압통이 유발된다. 

 

7) 난관난소농양(Tuboovarian abscess, TOA)

-골반검진 : 급성 골반감염증의 최종단계로 골반감염증에서 골반종괴가 촉지 되어 진단

-치료

가. 입원하여 항생제 투여 : 약 75%에서 치료반응을 보임

나. 절개하여 배농(abscess drainage) : 보통 수술적 배액술이 시도되나 초음파 혹은 컴퓨터단층촬영술 하 피부경유배액술로도 좋은 치료효과를 보임. 

 

2. 자궁내막염(Endometritis)

1) 역학

-자궁내막염은 자궁경부로부터 자궁내막으로 병원균이 상승하여 유발된다. 주로 자연분만, 제왕절개, 자궁내막소파술, 자궁내막조직검사, 자궁내장치(IUD) 삽입 등으로 인해 자궁내강을 파괴하거나 조작하는 술기 후에 생길 위험이 높다. 

-주된 병원균은 Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Streptococcus agalactiae, cryptomegalovirus, 단순포진바이러스, Mycoplasma hominis 등

-자궁내막염은 골반감염증의 중요한 원인이 되기도 하고 골반감염증의 70~80%에서 자궁내막염을 동반하기도 하며 난관으로 감염증을 확산시키는 중간 단계일 수 있다. 

 

2) 증상 및 증후

 (1) 만성 자궁내막염(chronic endometritis)

만성 자궁내막염이 있는 여성들은 대개 무증상이나 전형적인 증상으로는 월경 사이 기간의 질출혈이다. 성교 후 출혈과 월경과다 혹은 묵직한 양상의 지속적인 하복부통증을 호소할 수도 있다. 

 

 (2) 급성 자궁내막염(acute endometritis)

자궁내막염과 급성 골반염이 같이 있을 때에는 자궁압통이 흔하다. 난관 또는 자궁내막염증 중 어느 것이 골반통증을 일으키는 지를 결정하는 것은 어렵다. 

 

3) 진단

자궁내막생검과 배양 : 자궁내막기질에서 단핵구와 혈장세포의 염증성반응(high power field 당 5개의 혈장세포) 및 기질괴사를 보이며 자궁내막염의 중증도와 관련됨.

 

4) 치료

-doxycycline 100mg을 1일 2회로 10일 동안 경구 투여

-세균성 질염이 있는 경우 혐기성 세균까지 포함하는 광범위항생제 고려

-자궁내막염이 급성 골반감염증과 관련이 있을 때는 Neisseria gonorrhoeae 및 Chlamydia trachomatis를 포함한 주요한 원인균들에게 광범위하게 항균력이 있어야 한다. 

 

 

Reference : 산부인과학 지침과 개요. 대한산부인과학회. 군자출판사