생식기 궤양을 일으킬 수 있는 여성질환 3가지

생식기 궤양의 가장 흔한 원인은 단순포진바이러스와 매독이며 무른궤양(chancroid)이 세 번째 흔한 원인이다. 이들  질환은 사람면역결핍바이러스(HIV) 감염과 관련이 있다. 또한 병력 청취와 검진만으로 생식기 궤양의 원인을 진단하는 것은 매우 부정확하므로 모든 생식기 궤양 환자에서 매독검사와 HIV 검사를 시행하여야 한다. 

 

1. 생식기 헤르페스(Genital herpes) 

단순포진바이러스(herpes simplex virus, HSV)에 의해 생식기 궤양이 발생하는 재발성 병변이다. 주로 원인의 80%는 단순포진바이러스 2형(HSV type 2)에 의한다. 잠복기간은 3~7일이다. 

 

1) 증상 및 증후

▪︎일차감염 시 국소적인 증상뿐만 아니라 권태감과 발열 등 바이러스 감염과 같은 전신증상과 외음부 감각마비를 보일 수 있다. 그 후 소포(vesicles)가 생기며 종종 다발성이며 깊지는 않은 통증성 궤양들을 형성하며 서로 합쳐지기도 한다. 증후들은 약 14일간 지속되며 7일째에 최고조에 달한 후 저절로 호전된다. 바이러스 전염기간은 병변 발현 후 2~3주 동안 지속된다. 자궁경부병변은 전형적인 일차감염에서는 흔하다. 

▪︎재발성 헤르페스 발현은 헤르페스바이러스가 신경절에 잠복하다가 재활성화되면서 나타난다. 보통 증상은 심하지 않고 기간은 평균 7일로 짧다. 보통 환부의 가려움이나 작열감 같은 전구증상이 먼저 일어난다. 일반적으로 전신증상은 없다. 감염된 여성의 50%가 6개월 이내에 첫 번째 재발을 경험하고 첫해에 평균 4번의 재발을 경험한다. 임신부와 같이 면역성이 저하된 상태에서는 재발이 촉진될 수 있다. 

 

2) 합병증

요도감염과 드물게 헤르페스뇌염이 발생할 수 있다. 요도감염시 요 저류나 통증이 생길 수 있다. 

 

3) 진단

▪︎육안소견

▪︎바이러스배양(viral culture): 정확한 진단이 필요할 때

▪︎형특이당단백G항체분석(type-specific glycoprotein G-based antibody assay): 서혜부 혹은 재발성 헤르페스 확진에 유용

 

4) 치료

▪︎생식기 헤르페스 감염의 치료시 고려해야 할 사항

-치료 목적은 치료 과정을 단축하고 전이를 억제하며 합병증과 재발을 막는 데 있다. 

-바이러스를 완전히 소멸시킬 수는 없다. 

-아직까지는 효과적인 단순포진바이러스 백신은 없다. 

 

▪︎치료약제

-Acyclovir : 보통 400mg PO tid 7-10일간

-Valacyclovir : 1g PO tid 7-10일간

-Famcyclovir : 250mg PO tid 7-10일간

 

5) 환자 상담

▪︎단순포진바이러스 감염은 사람면역결핍바이러스(human immunodeficiency virus, HIV) 감염을 용이하게 할 수도 있다. 

▪︎편평상피세포내병변으로 진행될 가능성은 없다. 

▪︎억제요법(supressive therapy)은 부분적으로 증상/무증상 바이러스 흘림(viral shedding)을 감소시켜 전이 가능성을 낮춘다. 또한 1년에 6회 이상의 재발을 보인 환자의 75%에서 재발빈도를 낮춘다. 

 

6) 임신 중 처치

▪︎임신 중 일차적인 단순포진바이러스 감염이 있는 여성은 항바이러스 치료(acyclovir)를 받아야 한다. 

▪︎임신 중 단순포진바이러스 감염의 재발이 있었던 경우 임신 36주부터 acyclovir를 복용하는 억제요법이 필요하다. 

▪︎활성병변(active lesion)이 있거나 분만 시 단순포진바이러스의 전구증상이 있는 여성은 제왕절개술이 권고된다. 

 

2. 매독(Syphilis) 

Treponema pallidum에 의한 만성 전신성질환으로 다양한 임상적 증상이 있다. 1기와 2기 그리고 잠복기의 첫해 내내 전염성이 있다. 이 균주는 피부나 점막을 침투할 수 있으며 잠복기는 10-90일이다. 

 

1) 1기 매독

▪︎보통 외음부나 질 또는 경부에 한 개의 딱딱하면서 통증이 없는 경성하감(chancre)이 보인다. 

▪︎흔히 자궁경부나 질 속에 발생하는 병변은 모르고 지나가는 수도 있으며 생식기 이외의 다른 부위에도 발병할 수 있다. 

▪︎딱딱한 서혜부 임파선병증이 흔히 동반된다. 

▪︎치료를 하지 않아도 2~6주안에 일차 경성하감이 사라지기도 한다. 

 

2) 2기 매독

▪︎일차감염 후 6주에서 6개월 후에 균주가 혈액을 통해 전파되어 나타나는 전신질환이다. 

▪︎주로 피부나 점막 병변: 손바닥과 발바닥에 반점구진성 발진, 점막반점, 첨형 콘딜로마, 전신성 임파선병증이 동반된다. 

▪︎2~6주 내에 저절로 소실될 수 있다. 

 

3) 잠복기 매독

▪︎2기 매독을 치료하지 않으면 잠복기 매독이 나타나고 2-20년간 지속될 수 있다. 

▪︎혈청 검사에서는 양성이지만 증상은 없는 상태

▪︎초기 잠복 매독(2기 매독 후 1년 미만) :  전염력 있음. 점막병변이 전염성을 갖는 2기 매독의 악화도 포함

▪︎후기 잠복 매독(2기 매독 후 1년 이상) : 성 접촉에 의해서는 전염되지 않고 spirochete가 태반을 통해 태아를 감염 가능 

 

4) 3기 매독

▪︎매독의 치료를 받지 않거나 치료가 충분하지 않은 경우 환자의 3분의 1 정도에서 나타남. 

▪︎다양한 발현 증상

 -심혈관계 : 동맥내막염, 대동맥류, 대동맥판폐쇄부전증

 -중추신경계 : 전신성 부전마비, 척수배면근위축, 정신상태의 변화, 시력위축 그리고 3기 매독질환 특유의 증상인 Argyll Robertson pupil 등 

 -골격근계 : 3기 매독의 후반에 피부와 뼈에 생기는 고무종

 -뇌척수액 FTA-ABS 반응검사 : 매독을 1년 이상 앓은 경우 신경매독(neurosyphilis)을 배제하기 위해 시행한다. 

 

5) 진단

▪︎암시야검사법과 직접형광항체테스트 : 병변의 삼출물 혹은 조직으로 시행

▪︎비특이적 혈청 검사(선별 검사)

 -Veneral Disease Research Laboratory(VDRL)와 Rapid Plasma Reagin(RPR)

 -임신, 자가면역질환, 만성 활동성 간염, 마약 사용, 열성질환, 면역접종에 의해 비록 수치가 낮기는 하지만 생리학적인 위양성의 결과가 나올 수 있다. (약 1%)

▪︎특이적 혈청 검사(진단 검사)

 -Treponema pallidum에 대한 항체를 FTA-ABS와 microhemagglutination 분석

 -FTA-ABS 검사 결과는 영구적으로 양성으로 남는다. 

 -혈청 검사는 감염 4-6주 후에 양성을 나타내며 보통 일차 경성하감이 발현된 후 1-2주에 양성 반응을 나타낸다. 

 

6) 치료

▪︎Benzathine penicillin G 240만 단위 근주

1기, 2기 및 초기 잠복 매독의 경우 1회 근주, 후기 잠복 매독은 1주 간격 3회 근주

▪︎Penicillin 알레르기가 있는 경우

 -Doxycycline 100mg PO bid for 14 days

 -Tetracycline 500mg PO qid for 14 days

▪︎임신 중 매독

 -penicilllin 이외에 선천성 매독을 예방할 수 있는 치료제는 없다. 

 -penicillin 알레르기가 있는 경우 : penicillin desensitization 후 penicillin으로 치료한다. 

 

7) 사후 관리

 (1) VDRL 이나 RPR 역가 검사

- 초기 매독을 치료한 후에는 1년 동안 매 3개월마다

- 1년 이상 감염된 경우에는 2년간

- 1년 후 25% 이상 역가감소를 보이지 않으면 재치료

- 특이적인 검사인 FTA-ABS 검사 결과는 영구적으로 양성으로 남는다. 

 (2) 궤양을 보이는 환자에서 매독과 감별진단해야 할 질환 :

서혜부 육아종, 성전파성 임파선육아종, 연성하감(chancroid)

 

3. 무른궤양(Chancroid)

Haemophilus ducreyi 감염이 원인이며 성전파성 질환이다. 

 

1) 증상 및 증후

통증이 심한 궤양과 압통이 있는 서혜부 림프절증이 보이면 임상적으로 chancroid로 진단할 수 있다. 

 

2) 진단

주로 임상적으로 진단하며 특수한 배지를 이용하여 H. ducreyi를 동정할 수 있다. 

 

3) 치료

-Azithromycin 1g PO 1회 요법

-Ceftriaxone 250mg IM 1회 요법

-Erythromycin 500mg PO tid 7일 요법

 

4) 추적 관찰

치료 후 3~7일 내에 경과관찰을 하여야 한다. 궤양이 매우 크지 않다면 대부분 2주 이내에 호전되며 그렇지 않을 경우 다른 원인을 고려하여야 한다. 

 

 

Reference: 산부인과학 지침과 개요. 대한산부인과학회. 군자출판사