가임기 여성의 비정상 자궁출혈(Abnormal uterine bleeding)

비정상 자궁출혈은 매우 흔한 부인과 증상이다. 비정상 자궁출혈의 원인은 연령에 따라 다양한데 무배란성 자궁출혈은 사춘기와 주폐경기에 주로 나타난다. 이런 환자를 대할 때 가장 우선적으로 해야 할 일은 진찰을 통해 출혈부위가 어디인지 확인하는 것이다. 질과 자궁경부의 출혈이 아니라면 자궁출혈이다. 자궁출혈은 크게 기질적인 원인에 의한 출혈과 기능성 자궁출혈로 이분된다. 

 

-기능성 자궁출혈

내과적 질환이나 자궁에 기질적 병변이 없이 일어나는 비정상 자궁출혈을 이르는 것으로 가임기 여성, 특히 사춘기여성에서 비교적 흔히 볼 수 있는 질환이다. 다른 기질적 원인에 의한 출혈을 감별진단 함으로써 진단이 가능한데 많은 경우에서 배란장애(무배란)와 연관되어 나타나며 특히 초경이 시작되는 시기에는 시상하부-뇌하수체-난소축(H-P-O axis)의 미성숙으로 인해 야기되는 경우가 가장 흔한 것으로 알려져 있다. 무배란성 출혈은 대부분 에스트로겐 파탄(estrogen breakthrough)에 의해 발생하게 되는데 배란이 안되고 프로게스테론 생성이 되지 않는 상태에서 에스트로겐만 분비되어 자궁내막이 자극되면 주기적인 월경 없이 자궁내막이 증식되어 결국 연약한 자궁내막조직이 파괴되면서 출혈이 야기되는 것이다. 

 

1. 기능성 자궁출혈의 원인에 따른 분류

1) 에스트로겐 파탄성 출혈(Estrogen breakthrough bleeding)

프로게스테론의 분비 없이 에스트로겐이 지속적으로 분비되어 생긴다. 즉 배란이 안되어 프로게스테론의 분비 없이 에스트로겐에만 노출되어 과증식된 자궁내막이 불규칙적으로 출혈을 일으키게 된다. 낮은 농도의 에스트로겐은 불규칙하고 지속적인 출혈을 야기하게 되고 높은 농도의 에스트로겐은 무월경 후에 갑작스러운 대량의 질출혈을 유발하게 된다. 사춘기, 폐경이행기의 출혈과 다낭성 난소증후군이 대표적인 경우이다. 

 

2) 에스트로겐 소퇴성 출혈(Estrogen withdrawal bleeding)

상승되었던 에스트로겐치가 자궁내막의 통합성을 유지하는데 필요한 threshold 이하로 급격히 감소되어 출혈이 발생한다. 배란직전에 에스트로겐 감소로 인해서도 출혈이 있을 수 있으며 이외에도 양측 난소를 적출한 경우나 에스트로겐 치료를 중단한 경우 등에서 발생할 수 있다. 

 

3) 프로게스테론 파탄성 출혈(Progesterone breakthrough bleeding)

에스트로겐에 비해 상대적으로 높은 프로게스테론이 계속 공급이 될 경우 low dose estrogen breakthrough bleeding과 비슷한 양상의 출혈이 유발된다. 주로 progestin을 사용하는 경우에 발생한다. 

 

4) 프로게스테론 소퇴성 출혈(Progesterone withdrawal bleeding) 

자궁내막이 에스트로겐에 의해 증식 후 프로게스테론에 노출되었다가 프로게스테론의 공급이 중단되면 발생한다. 정상월경이 여기에 속하며 황체의 제거나 progestin을 외부에서 공급하다가 중단하였을 때 발생한다. 

 

2. 진단

1) 병력

가장 중요한 진단방법이다. 대부분의 기능성자궁출혈은 병력만으로 진단이 가능하다. 월경력, 자궁출혈의 양상, 출혈과 동반된 통증여부, 임신의 증상 및 증세, 배란의 증상 및 증세, 출혈성 경향 여부, 전신질환의 병력, 약물사용 여부 등을 확인한다. 

 

2) 신체검사

출혈부위의 확인, 출혈량의 평가가 가장 중요하다. 혈액질환의 소견, 내분비적 질환의 소견, 영양상태평가, 복부진찰 등도 필요하다. 

 

3) 질 초음파

기능성 자궁출혈의 경우 기질적 원인을 제외함으로써 진단을 내리므로 이를 위해 반드시 필요한 검사이다. 자궁내막과 자궁 및 자궁부속기 질환의 진단에 매우 유용하다. 

 

4) 선별 검사 및 특수 검사

혈액검사(CBC, PT, aPTT), 세포진검사(pap smear), b-hcg, 호르몬검사(TSH, prolactin, FSH) 등의 검사가 필요한 경우도 있다. 

 

5) 자궁경 검사

자궁강내 병변진단에 유용하다. 

 

6) 초음파 자궁 조영술(Sonohysteroscopy)

자궁내 생리식염수를 넣고 자궁내강을 팽창시킨 후 시행하는 초음파 방법이다. 폴립이나 점막하 근종과 같은 자궁강내 병변을 진단하는데 유용하다. 

 

7) 진단적 소파술

자궁내막 증식증이나 자궁내막암 등의 가능성이 있다고 판단되는 경우에 시행한다. 질초음파상 자궁내막이 두꺼운 경우, unopposed estrogen exposure, 35~40세 이상의 여성에서 무배란성 출혈이 있는 경우, 비만한 환자, 지속적인 무배란의 과거력이 있는 경우, 폐경 이후, 약물치료에 반응 없이 출혈이 계속되는 경우 등이 이에 해당한다. 

 

3. 감별진단

기능성 자궁출혈은 다른 원인질환이 제외됨으로써 진단이 내려지므로 다음과 같은 다른 기질적 원인의 배제가 선행되어야 한다. 

 

1) 임신관련질환 : 자궁외임신, 자연유산

2) 외인성호르몬 : 피임약, levonorgestrel IUD, 폐경 후 호르몬치료, 천연호르몬 등

3) 기질적병변 : 자궁경부암, 자궁내막암, 폴립, 자궁근종, 감염성요인(자궁경부염, 자궁내막염) 등

4) 내과적질환 : 호르몬 이상을 유발하는 갑상선, 신장, 간질환 등 출혈성향을 나타내는 질환 

 

4. 치료

1) 내과적 치료

 (1) Progestin

무배란성 출혈은 대개 희발월경상태에서 간간히 장기간의 과다출혈양상을 보인다. 프로게스테론은 정상 월경주기에서 주요한 조절 역할을 하기 때문에 무배란성 출혈에서 주된 치료제로 간주된다. 강력한 항에스트로겐 효과가 있으며 또한 자궁내막의 성장을 방해함으로써 자궁내막 증식증을 치료하는 기능도 가진다. 빠른 지혈효과를 위해서 progesterone in oil 100-200mg을 근육주사할 수 있으며 출혈이 감소한 후 경구용 progestin을 적어도 10일간 복용한다. 통상 초산화 메드록시프로게스테론(MPA) 5-10mg/일을 매달 14일씩 주기적으로 경구 투여하면 과도한 자궁내막증식 및 unopposed estrogen 자극에 의한 불규칙한 출혈을 막을 수 있다. 

 

 (2) 경구피임약(Combined estrogen-progestin)

임신을 원하지 않는 경우, 경구용 피임약을 복용하면 규칙적 월경주기를 회복하고 월경량이 감소되기 때문에 무배란성 출혈에서 최선책으로 알려져 있다. 

 

 (3) 에스트로겐

불규칙한 자궁출혈은 종종 낮은 수준의 에스트로겐 자극과 관련이 있는데 이런 경우 자궁내막은 굉장히 얇은 경우가 대부분이어서 progestin 치료는 효과가 별로 없을 뿐 아니라 오히려 상황을 악화시키게 된다. 또한 장기간의 과다출혈 후에도 자궁내막이 얇아져서 비슷한 상황에 처할 수 있는데 이런 상황들에서는 에스트로겐 치료가 가장 효과적인 초기치료이다. 입원을 요할 정도의 과다출혈일 경우 결합에스트로겐(conjugated estrogen, CEE) 25mg을 출혈이 멈출 때까지 혹은 24시간 동안 매 4~6시간 간격으로 IV 하는 방법이 효과적이다. 중등도의 출혈에서는 CEE 1.25mg 혹은 estradiol 2mg을 4시간 간격으로 24시간 동안 투여하면 효과적이고 출혈이 멎은 뒤에 하루 1회 복용으로 줄여서 7-10일간 추가로 투여해야 한다. 경증의 출혈일 경우는 CEE 1.25mg 혹은 estradiol 2mg을 하루 1회씩 7-10일간 투여하면 대개 좋아진다. 

 

 (4) NSAIDs

prostaglandins(PG) 생성을 억제해서 월경량을 줄이는 것으로 생각되고 생리기간 중 투여는 실혈량을 30~50% 정도 감소시키는 것으로 알려져 있다. 

 

 (5) LNG-IUS(levonorgestrel IUD)

 

 (6) GnRH agonist 

 

2) 외과적 치료

내과적 치료에 실패하였거나 내과적 치료가 금기인 경우 시행한다. 

 

 

Reference: 산부인과학 지침과 개요. 대한산부인과학회. 군자출판사