무월경(Amenorrhea) 혹은 생리불순의 원인은 무엇일까?

1. 무월경의 정의와 분류

1) 원발성 무월경(primary amenorrhea)

-2차 성징의 발현 없이 13세까지 초경이 없는 경우

-2차 성징의 발현은 있으나 15세까지 초경이 없는 경우

 

2) 속발성 무월경(secondary amenorrhea)

-월경을 하던 여성이 3번 이상 정상 월경주기를 건너뛰고 월경이 없는 경우

-월경을 하던 여성이 6개월 이상 월경이 없는 경우

 

무월경은 2차 성징의 발현이 없는 원발성 무월경, 2차 성징의 발현이 있고 골반 구조가 비정상적인 경우의 무월경, 2차 성징의 발현이 있고 골반 구조가 정상인 경우의 무월경으로 크게 3가지로 분류된다. 이 중에서 2차 성징의 발현이 있고 골반 구조가 정상인 경우의 속발성 무월경이 사춘기를 지난 성인 여성들에게서 보이는 가장 흔한 무월경 및 생리불순의 형태이므로 이것에 대해서 알아보도록 하겠다. 

 

2. 2차 성징의 발현이 있고 골반 구조가 정상인 경우의 무월경

2차 성징의 발현이 있고 골반 구조가 정상인 경우의 무월경의 가장 흔한 원인은 임신, 다낭성 난소 증후군, 고프로락틴혈증, 조기난소부전, 그리고 시상하부 기능부전이다. 임신은 모든 가임기 여성들의 무월경에서 가장 먼저 고려되고 배제되어야 하는 부분이다. 

 

1) 원인

 (1) 다낭성 난소 증후군(PCOS)

-고안드로겐혈증, 배란 장애, 다낭성 난소와 연관된 증후군

-NIH criteria : 고안드로겐혈증, 희발월경 또는 무월경

-Rotterdam criteria : 고안드로겐혈증, 희발월경 또는 무월경, 초음파에서 발견된 다낭성 난소 세 가지 중 두 가지를 만족하는 경우 진단 

-다낭성 난소 증후군은 불규칙적인 출혈을 보이기도 하지만 무월경의 가장 흔한 원인이다. 

-다모증과 무월경, 다낭성 난소를 보이는 환자에서 안드로겐 분비성 부신 종양과 선천성 부신과다형성 또한 고려해야 한다. 

 

 (2) 고 유즙분비호르몬혈증(Hyperprolactinemia)

-무배란을 일으키는 흔한 원인

-증가된 유즙분비호르몬은 성선자극호르몬방출호르몬(GnRH) 분비를 교란시켜 월경 장애를 일으킨다. 

-갑상선자극호르몬(TSH)과 유즙분비호르몬이 동시에 증가되어 있다면 갑상선 기능 저하증을 먼저 치료한 후 고 유즙분비호르몬혈증을 치료한다. 

 

 (3) 조기난소부전(Primary ovarian insufficiency, POI)

사춘기 전에 난소에서 호르몬 생성이 중단된다면 2차 성징이 발현되지 않을 것이고 늦게 호르몬 생산이 중단된다면 정상적인 2차 성징이 발현된다. 조기난소부전의 원인은 매우 다양하나 대부분의 경우 그 원인을 명확 알 수 없다. 

 

-조기난소부전과 관련된 성염색체 이상과 단일 유전자 이상

• X 염색체 결손(터너 증후군) : 난포의 폐쇄가 과속화되어 조기난소부전
• 47, XXX
• Perrault 증후군 

-취약 X 보인자(Fragile X carriers) 

-조기난소부전의 의인성 원인

• 항암화학요법 : cyclophosphamide와 같은 알킬화 약물
• 난소의 혈액공급을 방해하는 수술
• 방사선 치료 : 800 cGy는 대부분의 환자에서 불임을 유발, 나이가 많은 환자에서나 난소 기능이 저하된 환자에서는 150 cGy로도 난소부전을 유발

-감염 : 드물지만 풍진이 연관

-자가면역질환

-갈락토스혈증(Galactosemia)

 

 (4) 뇌하수체와 시상하부 병변

-시상하부 종양

• 정상 월경을 위해서는 시상하부에서 GnRH를 분비하고 뇌하수체에서 FSH와 LH를 분비해야 한다. 
• 두개인두종(craniopharyngioma), 배아종(germinoma), 결핵성 육아종 또는 육종 육아종, 기형종은 호르몬 분비를 방해한다. 

-뇌하수체 병변 : 쉬한 증후군(Sheehan syndrome)

 

 (5) 변형된 시상하부의 GnRH 분비

GnRH의 박동성 분비가 저하되면 희발월경, 무배란에서 심하면 무월경까지도 유발한다. 

 

 (6) 섭식 장애

신경성 식욕부진, 신경성 거식증

 

 (7) 체중 감소와 다이어트

 

 (8) 운동

-운동으로 인한 무월경 환자에서는 GnRH 박동성 분비의 빈도가 감소

-고강도의 운동, 영양 섭취 불량, 경쟁으로 인한 스트레스, 섭식 장애 등이 운동선수들의 월경 장애의 위험 요소

-골다공증은 운동 중 피로 골절을 가져오고 골절 위험도를 증가시킴

 

 (9) 스트레스

 

 (10) 비만

 

2) 진단

 (1) 모든 가임기 여성의 무월경에서 임신 반응 검사를 반드시 시행한다.

임신 반응 검사에서 음성이면 다음의 검사를 시행한다. 

-에스트로겐 상태의 임상적 확인

-갑상선자극호르몬(TSH)

-유즙분비호르몬(prolactin)

-난포자극호르몬(FSH)

-골반 초음파로 난소의 난포를 확인

-유즙분비호르몬이 증가되어 있거나 시상하부 무월경이 의심되는 경우 뇌하수체와 시상하부의 영상학적 검사 시행

 

 (2) 갑상선과 유즙분비호르몬 이상

-갑상선자극호르몬

-유즙분비호르몬 측정 시 환자는 공복상태이며 최근 유방을 자극하지 않았어야 검사 결과가 정확하다. 

 

 (3) 난포자극호르몬 농도

-난포자극호르몬이 2회 이상 25-40 mIU/mL 이상으로 측정되었다면 고 생식샘자극호르몬성 무월경으로 진단하며 이것은 난소 부전을 의미한다. 

-항뮬러리안호르몬(AMH) 농도는 조기난소부전환자에서는 낮고 다낭성 난소 증후군 환자에서는 높다. 

 

 (4) 뇌하수체와 시상하부 검사

환자가 저 에스트로겐혈증이고 난포자극호르몬 농도가 정상이거나 낮다면 뇌하수체와 시상하부 병변을 배제해야 한다. 

-신경학적 검사

-CT 또는 MRI

-환자의 병력 청취

 

3) 치료

 (1) 시상하부 기능이상에 의한 무월경의 치료

-호르몬을 분비하는 난소 종양은 수술적으로 제거한다. (드물다)

-비만, 영양실조 또는 만성 질환, 쿠싱 증후군, 말단비대증은 각 질환에 따라 치료한다. 

-스트레스로 인한 무월경은 정신치료에 반응한다. 

-운동으로 인한 무월경은 운동강도의 조절 및 적절한 체중 증가를 통해 나아질 수 있다. 

-섭식 장애의 경우 다각적인 접근에 의한 치료가 필요하며 심각한 경우는 입원하여 치료한다. 

 

 (2) 다낭성 난소 증후군

-다낭성 난소 증후군 환자에서의 만성 무배란은 환자가 원하는 바를 알아본 후 치료해야 한다. 

-다낭성 난소 증후군 환자에서는 unopposed estrogen으로부터 자궁 내막을 보호해야 한다. 

-프로게스토겐을 이용하여 소퇴성 출혈을 유발하여 자궁내막의 증식성 변화를 예방한다. 

 

 (3) 조기난소부전

-조기난소부전 환자와 같은 저 에스트로겐혈증 환자에서 성공적인 월경 조절과 골다공증 예방을 위해서 프로게스토겐과 함께 에스트로겐 치료를 병행해야 한다. 

-50세 이후에 폐경이 되는 환자에 비해 젊은 조기난소부전 환자에서는 호르몬 치료로 인한 위험도에 비해 그 이득이 훨씬 높다. 

 

 (4) 다모증

-경구용 피임약

-항안드로겐 : Spironolactone

-GnRH agonist

-Eflornithine hydrochloride

 

 (5) 배란 유도

-무월경 또는 희발월경 환자나 만성 무배란 환자들이 병원을 찾는 이유는 임신이 잘 되지 않기 때문이다. 

-클로미펜(Clomiphene citrate)은 비교적 안전하고 저렴하며 복용이 간편하여 배란유도에 일차적으로 사용된다. 

-다낭성 난소 증후군 환자 : 클로미펜 단독과 metformin 병행요법, injectable gonadotropin(FSH, LH)

-조기난소부전 : 난자 공여를 통하여 임신 가능

 

 

Reference : 산부인과학 지침과 개요. 대한산부인과학회. 군자출판사