자궁외임신(Ectopic pregnancy)의 정의, 빈도, 원인, 증상, 진단과 치료 방법

1. 정의, 빈도 및 발생 부위

1) 정의

배아가 자궁강(uterine cavity) 이외의 부위에 착상되는 것을 말한다. 

* 자궁경부 임신과 자궁 간질부 임신은 해부학적으로 자궁이지만 자궁강 내부가 아니므로 자궁외임신에 포함된다. 

 

2) 빈도

일반적으로 2% 이상이다. 또 계속 증가하는 추세이다. 

 

* 자궁외임신이 증가되는 이유

-난관 감염 및 손상(골반염, 성전파성 질환)

-난관수술(이전 자궁외임신, 난관성형술, 난관결찰술 등) 증가

-보조생식술(ART) 증가

-진단기법의 발달에 의해 과거에는 자연적으로 흡수되어 모르고 지나쳤을 자궁외임신의 진단

-기타 : 수술의 기왕력, 흡연, 자궁내막증 등도 약간의 관련이 있다. 

 

최근 자궁외임신에 의한 사망은 매우 드물지만 미국을 포함한 많은 나라에서 아직도 임신 첫 3분기에서 모성사망의 가장 큰 원인이다. 

 

3) 발생 부위별 빈도

 (1) 난관임신(Tubal pregnancy)

-선진국은 자궁외임신의 99%가 난관임신이다. 

-국내 통계에서는 89-93%가 난관임신이다. 

-난관 내 발생부위 : 팽대부(ampula), 협부(isthmic), 채부(fimbrial), 간질부(interstitial)의 순서이다. 

* 간질부임신은 cornual pregnancy라고 부르기도 하며 일부에서는 난관임신이 아닌 별개의 부위로 분류하기도 한다. 

 

 (2) 난관 외 자궁외임신 발생 빈도

난소임신(ovarian pregnancy), 자궁경부임신(cervical pregnancy), 복강임신(abdominal pregnancy)의 순서이다. 

 

 (3) 이소성(복합성) 임신(Heterotypic pregnancy)

동시에 두 곳 이상에 임신이 된 경우이다. 자궁 내 임신과 난관임신의 동반이 가장 흔하다. 과거에는 매우 드물었지만 1980년 이후 체외수정에서 여러 개의 배아를 이식하기 때문에 증가하고 있다. 

 

2. 난관임신의 원인 및 위험인자

1) 난관손상

• 수술 - 난관결찰술(tubal ligation), 난관복원수술(reversal), 난관 성형술(fimbrioplasty) 등 난관 수술, 기타 골반 수술도 난관 주변에 유착을 유발할 수 있다. 
• 감염 - 난관염, 기타 감염에 의한 난관 유착(chlamydia가 가장 중요한 원인균)

2) 보조생식술

GIFT, ZIFT는 물론이고 자궁강 내에 배아를 이식하는 체외수정(IVF-ET)에서도 자궁외임신의 빈도는 증가한다. 이는 난관의 이상보다는 배아가 난관으로 역류하기 때문이다. 

 

3) 피임의 실패

어떠한 형태의 피임방법도 임신 기회가 감소되므로 절대적인 자궁외임신 빈도는 감소한다. 그러나 피임에 실패하면(난관결찰, 자궁 내 삽입장치 등) 자궁외임신의 상대적 빈도는 증가된다. 

 

4) 호르몬 요인

 

5) 흡연

흡연은 난관의 섬모운동(ciliary movement)을 저해한다. 

 

3. 임상적 증상

-자궁외임신의 임상적 특징은 다양하며 초기에는 증상이 없다. 

-자궁외임신의 가장 흔한 증상은 질출혈이고 그다음이 복통이다. (여기에 무월경을 포함해 triad라는 표현을 쓰기도 한다.)

 

1) 비정상적 질출혈

생리 예정일보다 늦게 소량의 출혈로 나타나는 경우가 많으며 생리로 오인되는 경우가 있다. 

 

2) 복부 통증

-주로 한쪽에서 나타난다. 

-파열 시 갑작스러운, 찌르는 듯한, 혹은 찢어지는 듯한 복통이 나타난다. 

-자궁경부를 움직일 때 압통이 있다. 

-어깨와 등까지 방사통(radiating pain)이 있는 경우 혈복강(hemoperitoneum)을 의심해야 한다. 

 

3) 골반 종괴

 

4) 기타 증상

어지럼증, 파열 시 혈압 감소, 맥박 상승

 

4. 진단

과거에는 진단에 여러 가지 방법이 모두 동원되었지만 최근에는 경질 초음파의 해상도가 높아지고 혈청 b-hcg 측정의 민감도가 증가하여 위의 두 가지 만으로 진단을 내리는 경우가 대부분이다. 혈청 프로게스테론, 자궁소파술 등은 진단목적으로는 잘 쓰이지 않으며 더글라스와 천자(culdocentesis)도 초음파만으로 액체가 고인 것이 확인 가능하고 또 고인 액체가 혈액이라는 것을 확인한다고 해도 난소낭종 출혈 등의 가능성을 배제하지 못하므로 culdocentesis 시술은 최근에는 시행하지 않는 추세이다. 

 

1) 연속적인 b-hcg 측정

정상 임신인 경우에는 배가 시간(doubling time)이 거의 일정하다. (즉 log 그래프에서 linear increase를 보인다)

정상 임신이면 48시간 이후 최소 66%, 일반적으로 100% 증가한다. 

 

 (1) 48 시간 후 감소한다면 - 유산되는 과정이다. 

 (2) 48 시간 후 66% 이상 증가한다면 - 정상 임신의 가능성이 높다. 

 (3) 48 시간 후 66% 이하의 증가 혹은 안정기(plateau) - 자궁외임신 혹은 유산의 가능성이 높지만 정상 임신의 15%에서도 48 시간 후 66% 이하의 증가가 나타난다. 

 

2) 질식 초음파

최근 질식 초음파는 지름 2mm의 액체로 형성된 구조물을 식별할 수 있는 해상도를 가진다. 따라서 정상 임신의 경우 빠르면 임신 4+2일에도 임신낭의 확인 가능하며 늦어도 5주에는 확인이 가능하다. 

 

 (1) 감별 구간(Discriminatory zone)

-정상 임신이라면 반드시 질식 초음파로 임신낭의 확인이 가능한 b-hcg의 수치를 말한다. 초음파의 기종이나 검사실(b-hcg)에 따라 차이가 있지만 보통 1000-2000 mIU/ml이다. 

-감별구간(discriminatory zone) 이상의 b-hcg 수치이면서 초음파상 임신낭이 보이지 않으면 자궁외임신의 가능성이 매우 높다. 

-초음파상 자궁강에는 임신낭이 없고 자궁부속기에 임신낭이 보이면 확진이 가능하다. 그러나 확실히 임신낭이라고 진단할 수 있는 경우는 많지 않다. Double decidual sac sign(DDSS)이나 난황막이 보이면 확진에 도움이 된다. 

 

 (2) 자궁강에 임신낭이 보이지 않는 경우에 b-hcg 수치에 따른 처치

■ b-hcg가 1500-2000 mIU/ml 이하인 경우

정상 자궁 내 임신, 유산, 자궁외임신 등 모든 경우가 가능하므로 48시간 뒤 b-hcg와 초음파 재검사한다. 

 

■ b-hcg가 1000-2000 mIU/ml 이상인 경우

자궁외임신의 가능성이 높다. 이 경우에는 자궁외임신으로 간주하고 내과적 치료를 하거나 진단 및 치료 목적으로 복강경을 할 수 있다. 또한 추적 관찰을 하는 경우도 있다. 

 

3) 복강경

진단이 매우 애매하거나 복강 내 출혈이 계속된다고 판단될 때 시행한다. 

 

4) 혈청 프로게스테론 측정

25 ng/ml 이상 : 정상 임신이 대부분이다. 

5 ng/ml 이하 : 생존 불가능한 임신이 대부분이다. 

 

5. 치료

1) 수술적 치료

쇼크상태가 아니라면 복강경 수술이 원칙이다. 

 

 (1) 난관절제술(Salpingectomy)

임신을 원하지 않고 난관을 보존해도 재발위험이 높은 경우에 시행한다. 

 

 (2) 난관개구술(Salpingostomy)

난관을 절개하고 안에 있는 임신조직을 제거한다. 파열이 안된 경우, 향후 임신을 원하는 경우에 시행한다. 태반영양세포(trophoblast)가 남아있을 수 있으므로 b-hcg로 추적관찰한다. 

 

난관을 절제하거나 보존한 경우 향후 임신에서 다시 자궁외임신이 될 확률은 비슷하다. 

 

2) 내과적 치료 : 주로 Methotrexate(MTX)가 사용된다. 

 (1) 작용기전 : 엽산 길항제(folic acid antagonist)로서 DNA 합성을 억제

 

 (2) methotrexate의 적응증

자궁외임신이 확진되거나 강하게 의심되며 난관파열이 되지 않았으며 혈역동학적으로 안정적인 상태여야 한다.

 

 (3) methotrexate의 금기증

혈역동학적으로 불안정한 경우

난관파열

내과적 치료 과정에서 추적관찰이 어려울 때

모유수유

면역기능저하

알콜성 간질환, 만성 간질환

급성 폐질환

소화성 궤양

간, 신장, 혈액질환

* 임신낭의 지름이 3.5 cm 이상이거나 태아심박동이 있는 경우도 상대적 금기증이다. 

 

 (4) 투여방법 : 1회(single-dose) 요법, 2회(two-dose) 요법, 다회(multidose) 요법이 있다. 약물치료 후에는 외래에서 b-hcg가 비임신 수준으로 떨어질 때까지 매주 검사한다. 

 

 (5) 성공률 : 78-96%

 

 (6) 부작용 : 백혈구감소증, 혈소판 감소증, 골수 억제, 구강염, 설사 등

 

 (7) 치료 후 적어도 2개월간은 임신하지 않도록 권유한다. 

 

3) 치료 실패

 (1) 지속적인 융모조직(trophoblast)이나 지속적 자궁외임신(persistent ectopic pregnancy)의 형태로 나타난다. 

 (2) 난관을 남기는 보존적 치료(내과적 치료, 난관개구술, 난관채부를 통한 임신조직 제거 등) 후 임신조직이 남는 경우에 발생한다. 

 (3) 치료는 MTX 혹은 반복적인 난관개구술, 난관절제술 등 모두 고려할 수 있다. 

 

4) 자궁외임신 후 다음 임신에서의 예후

 (1) 정상임신(50-80%)

 (2) 난관 임신(10-25%, 10배 정도 확률이 증가)

 (3) 불임